お客様情報のご入力
入力内容のご確認
会員登録受付完了
巴潟をいつもごひいきにしていただき、ありがとうございます。
どすこい広場の会員の登録をお願いします。
下記のフォームにご記入ください。
巴潟どすこい広場サイトにログインするために、IDとパスワードを決めてください。お好きな数字・文字でかまいません。
IDは重複できませんので、IDを入力したら、重複チェックボタンを押してください。
氏名
(必)
よみがな
(必)
ログインID
(必)
(例:英数5〜15文字)
ログインIDとなります
パスワード
(必)
(
英数4〜10文字
)
生年月日
(必)
▼
1920年
1921年
1922年
1923年
1924年
1925年
1926年
1927年
1928年
1929年
1930年
1931年
1932年
1933年
1934年
1935年
1936年
1937年
1938年
1939年
1940年
1941年
1942年
1943年
1944年
1945年
1946年
1947年
1948年
1949年
1950年
1951年
1952年
1953年
1954年
1955年
1956年
1957年
1958年
1959年
1960年
1961年
1962年
1963年
1964年
1965年
1966年
1967年
1968年
1969年
1970年
1971年
1972年
1973年
1974年
1975年
1976年
1977年
1978年
1979年
1980年
1981年
1982年
1983年
1984年
1985年
1986年
1987年
1988年
1989年
1990年
1991年
1992年
1993年
1994年
1995年
1996年
1997年
1998年
1999年
2000年
2001年
2002年
▼
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
▼
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
性別
(必)
▼
男性
女性
同居するご家族数
▼
1人
2人
3人
4人
5人以上
連絡先番号
(必)
区分
▼
携帯・スマホ
自宅電話
会社電話
その他
メールアドレス
(必)
以下はご住所となります
〒
(必)
(
クリック
)
都道府県
(必)
市区・郡
(必)
住所
(必)
マンション・ビル
ご入会のきっかけ
(必)
店内
当店ホームページ
チラシ
紹介
個人情報保護
(必)
プライバシーポリシーに同意しました。
※ ここでいただきました個人情報は、巴潟からのお知らせまたは関連事務以外に使用することはありません。
巴潟プライバシーポリシー